간편심사보험에 가입했지만 "보험 가입 전 발생한 질병"이라는 이유로 보험금을 받지 못하는 불합리한 사례가 많았습니다. 일반 보험보다 20~30% 비싼 보험료를 내면서도 정작 보장이 필요한 순간 거절당하는 일이 발생했던 것입니다. 이에 금융감독원은 2021년 1월 감독행정을 통해 이러한 약관 조항이 부당하다고 판단하고 보험사들에게 시정을 명령했습니다. 이 글에서는 간편심사보험의 개념부터 약관의 문제점, 그리고 감독행정의 구체적인 내용까지 상세히 살펴보겠습니다.
간편심사보험의 개념과 약관 함정
간편심사보험은 보험 가입 시 심사 과정을 간소화하여 기존의 까다로운 고지의무를 완화한 보험 상품입니다. 한국경제 경제용어사전에 따르면 병력이 있어도 가입할 수 있게 만들어 놓은 심사제도이며, 시사상식사전에서는 보험료가 일반 보험에 비해 비싼 대신 보험 가입이 어려운 사람들을 대상으로 보장을 해주는 형태의 보험이라고 정의하고 있습니다. 일반보험의 경우 5년 내 11대 중대질병, 위험취미 여부 등 매우 까다로운 고지의무 항목이 존재합니다. 반면 간편심사보험은 단 세 가지 항목만 확인합니다. 첫째, 5년 내 암 진단, 암 입원, 암 수술의 사실이 있는지, 둘째, 2년 내 입원 또는 수술의 사실이 있는지, 셋째, 3개월 내 입원, 수술, 또는 추가검사 소견의 사실이 있는지를 물어봅니다. 고지대상이 아니라면 알릴 의무가 없기 때문에 거짓된 내용이 아니라면 보험사에서는 해당 내용으로 보험금 지급 거절을 할 수 없습니다. 그러나 문제는 일부 보험사의 간편심사보험 약관에 '보험기간 중 발생'이라는 단서 조항이 포함되어 있었다는 점입니다. 이는 보험 가입 이전에 발생했던 질병은 보장하지 않는다는 의미로, 이를 근거로 보험금 부지급 분쟁 사례가 다수 발생했습니다. 가입자 입장에서는 "비싼 보험료 내고 가입했는데 뒤통수를 맞는" 상황이 발생한 것입니다. 간편보험은 일반 보험보다 보험료가 20~30% 가량 비쌉니다. 가입자들은 자신의 건강 상태를 솔직하게 고지했고, 더 많은 돈을 냈기 때문에 당연히 보장받을 수 있을 것이라 믿고 가입했습니다. 그런데 막상 보험금을 청구하면 "가입 전부터 있던 병이니 못 준다"는 답변을 받게 되면서 배신감을 느낄 수밖에 없었습니다.| 구분 | 일반보험 | 간편심사보험 |
|---|---|---|
| 고지의무 항목 | 5년 내 11대 중대질병, 위험취미 등 상세 | 5년 내 암 관련, 2년 내 입원/수술, 3개월 내 추가검사 |
| 보험료 | 기본 요율 | 일반보험 대비 20~30% 높음 |
| 가입 난이도 | 높음 (병력 있으면 거절) | 낮음 (병력 있어도 가입 가능) |
금융감독원 감독행정의 핵심 내용
금융감독원은 일부 보험사의 간편심사보험 약관에 포함된 '보험기간 중 발생' 조항이 부당하다고 판단하고 2021년 1월 14일 감독행정을 발표했습니다. 금융감독원이 이러한 결정을 내린 근거는 세 가지입니다. 첫째, 보험기간 이전에 발생한 질병이 배제됨으로써 보험금 지급 사유에 제한될 수 있다는 점입니다. 일반보험 및 다른 간편보험의 약관에는 '보험기간 중 발생'이라는 조건이 없습니다. 따라서 특정 보험사만 이러한 조항을 넣은 것은 형평성에 어긋난다는 판단입니다. 둘째, 간편심사보험의 보험요율을 산출할 때 보험기간 전 발생한 질병을 배제하지 않았다는 점입니다. 보험요율은 보험료를 계산하는 기준이 되는데, 보험사가 보험료를 산정할 때는 가입 전 질병 발생 가능성까지 모두 고려하여 높은 보험료를 책정했습니다. 그런데 정작 보험금을 지급할 때는 "가입 전 질병이니 안 준다"고 하는 것은 명백한 모순입니다. 셋째, 약관상 보험기간 전 질병이 발생했다는 이유로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다는 점입니다. 금융감독원은 "보험요율 산출에 반영되지 않았음에도 계약자에게 불리한 약관 조항을 적용해 보험금을 부지급할 수 없다"고 명확히 밝혔습니다. 이에 따라 금융감독원은 해당 보험사들에게 약관을 수정하고, 과거 부지급되었던 사례들에 대해서도 재심사하여 보험금을 지급하도록 명령했습니다. 이는 가입자의 정당한 권리를 보호하고 보험 시장의 공정성을 회복하기 위한 조치였습니다.보험금 보상권리 확보와 남아있는 쟁점
금융감독원의 감독행정으로 인해 간편심사보험 가입자들은 보험 가입 이전에 발생했던 질병이라는 이유만으로 보험금 지급을 거절당하지 않게 되었습니다. 한 줄로 요약하자면, "간편보험을 가입했으나 보험 가입 이전에 발생했던 질병이라는 이유로 보험금 지급을 거절할 수 없다"는 것이 핵심입니다. 그러나 현장에서는 여전히 우려가 남아있습니다. 감독행정이 내려졌음에도 불구하고 일부 보험사는 '보험기간 전 질병'이라는 명목 대신 '계약 전 알릴 의무 위반(고지 의무 위반)'이나 '사기에 의한 계약' 등을 주장하며 보상을 회피할 가능성이 있기 때문입니다. 독자들이 "나라에서 하지 말라고 해도 보험사가 안 주면 결국 소송해야 하는 것 아닌가?"라는 회의적인 시각을 가지는 것도 이 때문입니다. 또한 고지 의무와의 경계가 모호한 경우도 있습니다. 예를 들어 3개월 내 추가검사 소견을 고지하지 않고 가입했다면, 이 감독행정을 근거로 보험금을 청구할 수 있는지에 대한 의문이 생깁니다. 고지 의무 위반은 별개의 문제이기 때문에 이 경우 보험사는 여전히 보험금 지급을 거절할 수 있습니다. 감독행정은 "정당하게 고지했음에도 가입 전 질병이라는 이유로 거절하는 것"을 금지한 것이지, 고지 의무 위반까지 면제해주는 것은 아닙니다. 암 보험의 경우에도 궁금증이 생길 수 있습니다. 뇌나 심장 질환은 이해가 가는데, 암의 경우 가입 전 발견된 종양이 나중에 암이 되었을 때 똑같이 보장받을 수 있는지에 대한 의문입니다. 이는 개별 사례별로 판단해야 하며, 가입 당시 종양의 성격과 고지 여부, 그리고 암으로 진단된 시점 등을 종합적으로 검토해야 합니다.| 상황 | 보험금 지급 가능 여부 | 근거 |
|---|---|---|
| 고지의무 성실히 이행 + 가입 전 질병 | 지급 가능 | 금융감독원 감독행정 |
| 고지의무 위반 (고의/중과실) | 지급 거절 가능 | 보험계약법 |
| 사기에 의한 계약 | 지급 거절 가능 | 민법 및 보험계약법 |