사고로 수술까지 받았는데, 보험사가 "기왕증이 있다"며 절반만 주겠다고 하면 당황스럽죠. 그런데 이거, 병원에서 무심코 한 말 한마디 때문에 벌어지는 일이 많습니다.
사고로 허리디스크 수술을 받고 상해수술비를 청구했는데, 보험사가 "퇴행성 기왕증이 있다"며 청구액의 절반만 주겠다고 한 경우가 있어요. 100만 원짜리 특약이면 50만 원만 주겠다는 거죠. 사고로 다쳐서 수술까지 받았는데, 왜 이런 일이 생길까요.
1기왕증 감액, 이게 뭔가요
쉽게 말하면 "사고 전부터 있던 병 때문에 더 나빠진 부분은 보험금에서 빼겠다"는 거예요. 허리디스크는 나이가 들면서 자연스럽게 생기는 퇴행성 질환이라, 보험사 입장에서는 "이건 사고 때문이 아니라 원래 있던 병 때문"이라고 볼 여지가 생겨요.
문제는 이 기준이 애매하다는 거예요. 나이가 들면 디스크는 누구나 어느 정도 닳아 있거든요. 그걸 근거로 "기왕증 있음"이라고 판단해버리면, 사고로 다친 대부분의 중장년층이 이 함정에 걸릴 수 있어요.
2병원에서 이 말, 하지 마세요
진료받을 때 별생각 없이 이런 말 하시는 분들 많아요.
이 말이 진료기록에 그대로 남으면, 나중에 그게 기왕증 감액의 근거가 돼요. 보험사는 의무기록을 받아서 확인하니까요. 아프면 당연히 사실대로 말해야 하지만, 굳이 안 물어보는데 먼저 "예전부터"를 붙일 필요는 없어요. 사고로 생긴 통증인지, 원래 있던 통증인지 헷갈리면 "정확히는 모르겠고 사고 후에 이 부위가 아프다"처럼 사실만 말하는 게 나아요.
3사고가 원인이라는 걸 보여주세요
기존에 있던 질환이라고 해서 보험사가 감액 규정을 무조건 적용할 수 있는 건 아니에요. 사고가 급격하고 우연한 외래의 원인으로 작용해서 다친 거라면, 그 부분은 별개로 봐야 한다는 게 일반적인 해석이에요. 단순히 "나이 들면 그 부위는 다 닳아 있다"는 이유만으로 절반을 깎는 게 항상 정당한 건 아니라는 거죠.
사고와 기존 질환이 같이 얽혀 있을 때, 어느 쪽 영향이 더 큰지는 결국 사고 당시 충격 정도, 의학적 소견, 치료 경과 같은 걸 종합해서 판단해요. 보험사가 일방적으로 정하는 게 아니라, 다퉈볼 여지가 있는 영역이라는 뜻이에요.
4주치의 소견서, 이렇게 받으세요
보험사의 자체 감액을 막으려면, 청구할 때부터 소견서를 제대로 받아두는 게 중요해요.
이렇게 소견서를 먼저 확보해두면, 보험사가 임의로 "이건 퇴행성이니 50%만"이라고 정해버리는 걸 막을 수 있어요.
5이미 감액 통보를 받았다면
- ☐감액 근거를 서면으로 달라고 요청하세요
- ☐진료기록에 어떤 문구가 근거가 됐는지 확인하세요
- ☐사고 관여도를 다시 소견받을 수 있는지 주치의와 상의하세요
- ☐납득이 안 되면 금융감독원 민원이나 한국소비자원 피해구제를 고려하세요
기왕증 감액은 진료 초기, 청구 초기에 어떻게 대응했는지에 따라 결과가 갈립니다. 통보받고 나서 다투는 것보다, 청구할 때부터 소견서로 막아두는 쪽이 훨씬 수월해요.
지금 상황이 감액 대상인지, 소견서를 어떻게 준비하면 좋을지 카카오톡으로 편하게 물어보세요.
이 글은 일반적인 대응 방법을 정리한 것으로, 개별 사건의 법률 자문을 대신하지 않습니다. 구체적인 판단은 담당 손해사정사나 변호사와 확인하세요.